A hérnia de disco e o seu tratamento.

Uma das mais frequentes queixas no consultório médico é a dor na coluna lombar e quando esta é acompanhada por dor irradiada para um ou os dois membros inferiores podemos estar frente ao diagnóstico de hérnia de disco.

Mas a hérnia discal também pode estar localizada na coluna cervical e por último na coluna dorsal, sendo estes os seus três segmentos. No caso da cervical a irradiação da dor, paresia (perda de força) ou parestesia (formigamento ou dormência) são para um ou os dois membros superiores.

É possível ao exame físico o médico realizar um diagnóstico prévio de acordo com os sintomas e sinais observados e predizer o nível da raiz acometida. O diagnóstico definitivo é obtido em primeira escolha pela ressonância nuclear magnética. Como segunda escolha também a tomografia computadorizada pode realizar o diagnóstico. As radiografias simples não mostram o disco vertebral, somente a parte óssea. Porém pode ajudar caso haja uma doença discal mais avançada ocorrendo o pinçamento articular intervertebral.

Neste espaço entre duas vértebras há o disco intervertebral, estrutura fibroelástica que atua como um amortecedor. Quando ocorre a lesão deste disco a chamamos de discopatia (nesta fase se inicia os sintomas de dor lombar). A evolução desta lesão provoca a herniação do núcleo discal e decorrentes sintomas de irradiação através da compressão da raiz nervosa.

A causa da lesão pode ser traumática aguda tais como queda sentado, acidentes de trânsito ou trauma em esportes. Mas em geral se dá por degeneração do disco intervertebral por uma mistura de predisposição genética, sobrecarga biomecânica e processo de envelhecimento.

Em noventa por cento dos casos a cirurgia não se faz necessária. O tratamento clínico se baseia em primeiro momento em medidas para melhora dos sintomas tais como repouso, medicações analgésicas e anti-inflamatórias, acupuntura, fisioterapia, tração de coluna, infiltração, osteopatia e outros. Após melhora dos sintomas iniciais necessitamos de trabalhar a diminuição de encargo e o aumento de resistência.

O tempo para recuperação varia de poucas semanas até três a seis meses. Caso isto não ocorra estaria indicado o tratamento cirúrgico. Mais recentemente haveria a possibilidade em casos específicos o tratamento com cirurgia minimamente invasiva que diminui o tempo de recuperação devido a ser de menor agressão.

A atividade física e o envelhecimento.

Costumo dizer que o nosso corpo é uma máquina quase perfeita. Uma maravilha da natureza! Prova disso é que se desconhece algum aparato que o homem construiu que dura até mais de cem anos. Muito se evoluiu na medicina para nos manter mais tempo vivos, porém é necessário realizarmos escolhas saudáveis para nos manter mais tempo com saúde.

É notório que a partir de predisposição genética ou eventos multifatoriais do meio ambiente, podemos se acometidos pelas doenças. Entre estes fatores, principalmente a alimentação desregrada e falta de atividade física regular são causas de patologias do sistema musculo-esquelético.

Quando nascemos, já começamos a envelhecer. O que importa é o que fazemos para envelhecer melhor. Existem estudos com animais que comprovam que ratos que realizam atividades físicas regulares em sua fase de crescimento possuem mais cartilagem articular comparados com ratos sedentários. Isso faz muita diferença na idade mais avançada pois teremos maior estoque.

Com dezoito anos estamos no auge da capacidade física de nosso organismo e isto perdura por muito tempo pois temos bastante reserva muscular e cartilagem articular. Após quarenta anos de idade, devido a questões hormonais e ao processo de envelhecimento vamos perdendo massa muscular e nossa reserva articular e vão aparecendo sintomas dolorosos gradativos.

Com setenta anos praticamente estamos com metade da massa muscular (perda de massa muscular=sarcopenia) com articulações invariavelmente desgastadas em algum nível (artrose). Isto provoca perda de resistência e possivelmente quedas com possibilidade de fraturas de quadril e coluna. Esse acontecimento pode ser agravado com a osteoporose (perda de massa óssea).

Para se evitar muitas outras doenças tais como bursite, tendinite, osteoporose, sarcopenia, osteoartrose, a atividade física regular é a condição necessária. Mas, qual a melhor atividade física? Não importa qual, o importante é fazer disso uma regularidade. Mas, não gosto de me exercitar… Não precisa gostar, o que precisamos é do benefício que ela nos traz.

Neste contexto o importante é viver uma vida mais saudável o maior tempo possível, ou seja, vivermos o máximo sem doenças e quando chegar a nossa hora obtermos com menor sofrimento. Com o exercício físico podemos envelhecer melhor e com mais saúde.

Lesões em corredores, uma visão panorâmica.

É de senso comum que a atividade física regular faz bem à saúde. Dentre elas, a corrida se destaca por ser excelente em condicionamento cárdio-vascular e em gasto calórico. Entretanto, o atleta corredor pode ser prejudicado por lesões no sistema músculo-esquelético, principalmente dos membros inferiores tais como tendinite patelar, síndrome da banda ílio-tibial, tendinite da pata-de-ganso, fasceíte plantar, tendinite de Aquiles e outros.

Dentre estas e várias outras patologias, o mais importante não é diagnosticar a doença em si, mas sim o mecanismo de sua causa. A maioria das lesões são decorrentes de sobrecarga do sistema muscular e ósteo-articular, isto é, resistência pessoal versus excesso de exercícios além da capacidade corporal natural.

Em primeiro momento, existe a capacidade física natural ou hereditária. Pessoas longilíneas (que tendem a ser magras) tendem a possuir mais fibras musculares de contração lenta que por sua vez tem uma capacidade maior para longas distâncias. Pessoas brevilíneas (que tendem a ser fortes) possuem em geral mais fibras musculares de contração rápida, com capacidade maior para explosão, arrancada e velocidade em curto espaço. Devido à capacidade natural do tipo de fibra muscular, os primeiros têm maior risco de se lesionarem se participarem de uma corrida de cem metros rasos e os segundos em uma maratona.

Além disso, a elasticidade e resistência muscular progressivos adquiridos no treino, possuem uma restrição fisiológica natural do corpo humano. Ocorre que a partir de um certo nível não conseguimos atingir melhores marcas se não causarmos dano aos tecidos corporais. Um atleta profissional muitas vezes precisa conviver com a dor pois leva seu corpo ao extremo. Além disso, especialmente na corrida o problema é maior pois ela tem um efeito viciante por causa da descarga de endorfinas e ao corredor só basta querer evoluir sempre mais.

Outro ponto a ser discutido é o tempo de recuperação tecidual, principalmente dos tendões e cartilagem. Após uma atividade física ocorre desarranjos que são necessários de 36 a 48 horas para os tecidos se recuperarem. Treinos acima de vinte minutos de corrida realizados diariamente são inócuos, pois o nosso organismo consegue se recuperar até o dia seguinte. Treinos mais longos e/ou com maior impacto tendem a necessitar um tempo maior de recuperação podendo causar lesões.

Ao contrário do pensamento de muitas pessoas o tipo de pisada, associado ao tipo de calçado, diferentes sistemas de absorção de impactos tendem a não alterarem ou a ter pouco efeito sobre a causa das patologias.

Desta forma, para o tratamento e principalmente para a prevenção das lesões nos atletas corredores, é necessário a obtenção da causa da lesão, tais como a identificação de sobrecargas no treino, excesso de treino, falta de resistência ou de elasticidade muscular. Procure seu médico para o tratamento das doenças, mas fique atento às suas causas para não prejudicar o saudável ato de correr.

CIRURGIA DE PRÓTESE UNICOMPARTIMENTAL PARA TRATAMENTO DE ARTROSE DO JOELHO

As dores nos joelhos que se arrastam por anos invariavelmente evoluem para o que chamamos de artrose do joelho ou gonartrose, isto é, ocorre o desgaste de toda a espessura da cartilagem articular que cobre a superfície óssea. Dependendo do grau de comprometimento está indicado o tratamento cirúrgico e em alguns casos específicos pode ser implantado a prótese unicompartimental.

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DOR E FORMIGAMENTO NAS MÃOS? VOCÊ PODE ESTAR COM A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO!

A síndrome do túnel do carpo é causada por compressão do nervo mediano ao nível do punho. Esta patologia pode estar relacionada a vários fatores predisponentes tais como atividade laboral, trauma, gravidez e menos frequentemente, tumoração o nível do punho. O seu tratamento depende do grau de acometimento nervoso e dos sintomas do paciente.

O túnel do carpo é uma estrutura rígida inextensível e em seu interior passam o nervo mediano e mais nove tendões. Quando uma compressão do nervo ocorre, há uma diminuição de circulação que causa a sua disfunção. O sintoma mais comum é o formigamento dos quatro primeiros dedos da mão e a perda de força. Em geral ocorre piora à noite, pois não há movimento da mão e a pessoa acorda com a mão dormente.

Entre as causas anatômicas de compressão estão: cisto sinovial, espessamento do ligamento transverso do carpo, tendinite dos tendões flexores e mais raramente tumores de nervo ou tendão. Contribuem para a sua evolução a gravidez e período pós-gestacional e atividades com movimentos repetitivos.

O diagnóstico pode ser realizado pelo exame clínico e confirmado pela ultrassonografia ou pela eletroneuromiografia de membros superiores. Se houver um comprometimento leve o tratamento é clínico (talas noturnas, fisioterapia, acupuntura entre outros).

Se o comprometimento do nervo for moderado ou grave em geral o tratamento é cirúrgico.Este tratamento consiste em descomprimir o túnel realizando a abertura do ligamento volar do carpo. Existe opções por cirurgia aberta ou por cirurgia videoendoscópica e estas devem ser orientadas pelo seu médico de confiança.

Deste modo, a qualquer sintoma de formigamento das duas ou uma mão, com início noturno e piora progressiva, deve-se diagnosticar e tratar o mais precoce possível. A demora no tratamento pode acarretar sequelas irreversíveis para o nervo mediano e provocar dor crônica, formigamento e perda de força definitiva.

REVISÃO DE PRÓTESE DE QUADRIL, E AGORA???

A artroplastia total do quadril ou cirurgia de prótese de quadril está entre as mais realizadas para o tratamento de artrose ou desgaste da articulação coxo-femoral, em mais de noventa por cento dos casos apresentaram bons e excelentes resultados. Contudo, a preservação da saúde da prótese articular depende do seguimento correto após a cirurgia. Faz-se necessário o acompanhamento radiográfico seriado devido a chance de soltura ou desgaste dos componentes da prótese.

Deste modo, deve-se realizar radiografias simples com certa periodicidade para se detectar se há sinais precoces de soltura do implante. Quando a prótese perde a fixação e começa a se movimentar ocorre uma reabsorção óssea e rapidamente pode destruir segmentos ósseos de vital importância estrutural.

A causa mais frequente de afrouxamento da prótese é o desgaste da superfície de contato articular. Este, provoca liberação de microfragmentos na articulação que penetram na transição entre o osso e o implante e resultam na soltura dos componentes. Outras causas possíveis são trauma, infecção e esforço físico demasiado.

Devido à ausência de dor na fase inicial do processo, o paciente pode achar que está tudo bem e a procura de profissional médico somente após o aparecimento de sintomas dolorosos pode ser tarde para o tratamento ideal. O médico deve acompanhar com radiografias seriadas de acordo com o seu protocolo, em geral com avaliações anuais. Caso haja sinais de soltura completa de algum componente da prótese, há a necessidade de revisão da cirurgia sob risco de perda óssea ou fraturas.

Nos casos em que ocorre soltura evidente, já com perda de tecido ósseo, a cirurgia de reconstrução pode se tornar mais complexa e mais dispendiosa. Pode haver necessidade de enxerto ósseo (segmentar ou fragmentado), próteses de revisão, com hastes longas ou implantes acetabulares especiais.

Deste modo, a cirurgia de revisão está indicada quando a soltura da prótese é evidenciada pelo seu médico, mesmo com poucos sintomas dolorosos. Na necessidade de evitar o agravamento do problema e consequente necessidade de grandes procedimentos de reconstrução. Há o consenso entre os cirurgiões de quadril que a indicação da cirurgia primária é da dor do paciente e a indicação da revisão dessa cirurgia é exclusivamente médica.

PRÓTESE DO QUADRIL QUE DESLOCA? PORQUE ACONTECE.

A cirurgia de artroplastia total do quadril ou prótese total do quadril é um dos grandes avanços da medicina pois possibilita o alívio dos sintomas dolorosos e o retorno do paciente às suas atividades da vida diária e a algumas atividades físicas e atividades laborais. Este procedimento está indicado em casos de artrose avançada e em fraturas do colo do fêmur.

Em geral, a grande maioria dos pacientes têm de excelentes a bons resultados, porém em alguns deles podem ocorrer as luxações ou “desencaixes” da prótese. As causas podem ser por problemas técnicos no posicionamento do implante, falta de resistência muscular ou falha do paciente em seguir os cuidados pós-operatórios adequadamente.

Para entendermos a estabilidade de uma prótese, precisamos saber que ela não é constrita, ou seja, são dois componentes separados. Eles funcionam como uma bola e um soquete: a parte superior é chamada de componente acetabular e a parte inferior de componente femoral. Ambas se articulam e a sua estabilidade é realizada pelo correto posicionamento dos implantes, pela força da musculatura e pelo posicionamento do membro.

Em pacientes com extrema perda de massa muscular, pode ocorrer a luxação por falta de estabilidade por frouxidão entre os componentes. O simples fortalecimento corrige o problema. É claro que este trabalho exige meses de esforço com exercícios musculares específicos.

Por outro lado, se há esforço além do recomendado logo após a cirurgia pode ocorrer perda das sutura interna e frouxidão, o que pode causar a luxação da cirurgia.

Quando ocorre múltiplos episódios de deslocamento, o mais provável é que haja erro técnico no posicionamento da prótese e o recomendado é a revisão da artroplastia total do quadril. Esta cirurgia geralmente é maior em tamanho e em complexidade que a prótese primária, porém necessária nestes casos.

Desta forma, para evitarmos a luxação de uma prótese do quadril, necessitamos cuidar adequadamente do pós-operatório, fortalecer os músculos do quadril e confiar a cirurgia em seu médico de confiança que tenha experiência e capacidade técnica em cirurgia do quadril.

Artrose do joelho e osteotomia valgizante: uma cirurgia de preservação articular.

O joelho é de vital importância em todos os aspectos funcionais de locomoção. Porém, somente quando sentimos dor é que damos a sua devida importância. Devemos estar atentos pois pode acontecer com o tempo a degeneração da articulação com a evolução para a artrose do joelho.

Para evitar ou prolongar a vida útil do joelho está indicada em casos específicos uma cirurgia biológica: a osteotomia valgizante da tíbia. Este tipo de cirurgia tem sido realizado mesmo antes do advento da prótese total do joelho.

O objetivo deste procedimento é transferir a área de carga que em geral está sobre a área medial desgastada (ou interna) para a região lateral (ou externa) do joelho, diminuindo a dor e consequentemente aumentando a capacidade funcional.

Existem várias técnicas e a que utilizo preferencialmente é a osteotomia de cunha de abertura com fixação com placa de Pudu. Em geral, associamos uma “limpeza articular”com a videoartroscopia (para remoção de fragmentos articulares, ressecção de lesões meniscais e osteocondrais).

Para a indicação desta técnica, três condições devem ser respeitadas: não ter um grau avançado de artrose medial, não ter joelho valgo (joelhos juntos e tornozelos afastados) e não ter artrose no compartimento lateral ou na patela.

O tempo de recuperação varia em torno de três meses para consolidação óssea do corte. É permitido a carga parcial após um mês e meio com andador ou muletas e a fisioterapia é obrigatória para recuperação articular e muscular.

Esta cirurgia produz bons resultados com referencia à dor e a capacidade funcional e é uma ótima opção para pacientes mais jovens com grau de artrose medial moderada. É de menor custo e bem menos traumática que a prótese total do joelho e deve ser considerada para postergar a evolução da artrose e a indicação da artroplastia.

Lesão de ligamento cruzado anterior = cirurgia de joelho?

O ligamento cruzado anterior (LCA) produz a estabilidade do joelho no seu sentido anterior e rotacional. Ele é de vital importância para a realização de esportes de contato e para certas atividades laborais. Na ocasião de uma lesão, há a necessidade de realizar o tratamento sintomático, o diagnóstico, o tratamento cirúrgico e a reabilitação.

A lesão do LCA é causada por acidentes de trânsito, (principalmente motociclísticos) ou por atividades físicas de contato que necessitem giro sobre o joelho apoiado (futebol, judô, vôlei, etc.). Após o trauma, que em geral é bem doloroso, ocorre inchaço e dificuldade para caminhar. Na hora da lesão sentimos ou até mesmo ouvimos um estalo. Após uma semana há melhora do inchaço e após três meses, já não deve mais incomodar para atividades do dia a dia e para a realização de esportes que não exijam rotação sobre o joelho. Quando há dor temos que suspeitar de uma lesão meniscal ou condral associada.

O diagnóstico é realizado pelo médico com manobras especiais e na sua suspeita é confirmado somente pela ressonância magnética. A lesão pode ser parcial ou completa. Em ambos os casos não há possibilidade de cicatrização e a cura é obtida com o tratamento cirúrgico.

Como o LCA não tem capacidade regenerativa ele deve ser reconstruído com um enxerto de tendão. Existem várias técnicas cirúrgicas para a reconstrução do ligamento. Minha opção pessoal é pela videoartroscopia que permite a reconstrução anatômica com enxerto de tendões flexores e fixação com endobotton e parafuso de interferência para se obter uma excelente fixação.

O tempo de recuperação para atividades físicas de contato é de seis a nove meses. No pós-operatório, utilizamos trinta dias de muletas, sendo que nos primeiros dez dias não é permitido pisar. Após três meses começamos com musculação e corridas e somente apos nove meses esportes coletivos tais como o futebol ou judô.

Com esta opção de tratamento tenho obtido excelentes resultados, com produção da reconstituição da estabilidade do joelho e retorno do paciente às suas atividades físicas e laborais.

ORTOPEDIA EM FOCO

DR MARCELO CINAGAVA